フリガナ
氏 名
（代表者）
住 所 〒
電話番号
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参加人数： 名
参加する方の留意点（必要であればお書き下さい）。
申込用紙
FAX番号 ０５２−２０３−８６８５
ＦＡＸでお申込できます。
多発性硬化症患者・患者家族サポートセンター
ＭＳ ＴＯＭＯＲＲＯＷＳ
事務局 行
□お申込みをされた方には，改めて，ご案内通知を郵送（もしくはＦＡＸ）いたします。
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